Léky naděje

4. 6. 2020 Týdeník KVĚTY

Judita Bednářová


Člověk polyká bylinné extrakty, vdechuje výpary a aplikuje masti ve jménu léčení po tisíciletí. V průběhu historie byl vyvinut bezpočet léků, které pomohly přežití obrovské populace lidí. A k dalším potenciálním spasitelům našich životů se s nadějí upínáme i nadále.

Jen nepatrná hrstka z tisíců léků, které vědci začnou vyvíjet, se dostane do závěrečných fází pokusů. A jen nepatrná část z té hrstky je nakonec schválená. Přesto v roce 2014 celkové celosvětové farmaceutické příjmy poprvé překročily jeden bilion amerických dolarů. A šance na vyléčení mnoha nemocí, či alespoň co největší zmírnění jejich příznaků, stále stoupají.

Jeden z deseti tisíc

Vezměme si jen jedno z nejčastějších onemocnění – cukrovku. Během následujících 10 let by měl její výskyt u nás stoupnout až na 1,3 milionu postižených. Díky pokrokům v léčbě se však daří předcházet nebezpečným a nákladným komplikacím nebo oddalovat dobu jejich nástupu. Jen za posledních 13 let bylo schváleno a uvedeno na trh přes 20 nových léčiv a diabetici se dnes dožívají stejného věku, jako zbytek populace.
Nebo taková migréna. Co bolesti dokáže způsobit a jak jí (mnohdy zcela marně) museli v minulosti bezradní pacienti čelit! Podle nedávné analýzy České asociace farmaceutických firem (ČAFF) se ukázalo, že od roku 2010 je léčeno o 33 % více lidí trpících migrénou, než tomu bylo kdy dříve. „Účinnou možností léčby migrény jsou dnes léky ze skupiny triptanů,“ říká MUDr. Jolana Marková, primářka neurologického oddělení Thomayerovy nemocnice a členka výboru Společnosti pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. „Část z nich byla pro české pacienty už nedostupná, na podzim vstoupilo na trh generikum zolmitriptanu, které přichází dokonce i ve formě tablet rozpustných v ústech a s účinkem až dvojnásobně delším.“
Léky, jimž se říká generika, jsou medikamenty obsahující známé léčivé látky po zániku patentové ochrany, které tak nemusí být tou úplně nejmodernější terapií (objevují se až **
s odstupem několika let poté, co byl na trh uveden preparát inovativní), ale často přinášejí určité zdokonalení již existující léčby. Nabízí vylepšení pro pacienty, zdravotníky a v neposlední řadě i pro pojišťovny, protože většinou bývají výrazně levnější, než původní „originál“. „Vylepšením může být jiná forma a způsob podání léku, nové terapeutické použití, nová indikace či zlepšení bezpečnostního profilu léku,“ říká Martin Mátl, výkonný ředitel ČAFF. Není divu, že globální obliba generických léků stále vzrůstá.
Tento typ farmak je známý přibližně od poloviny 70. let, kdy vznikl díky snaze Světové zdravotnické organizace zpřístupnit základní lékové skupiny zejména chudým rozvojovým zemím. Dnes generika kralují i v rozvinutých společnostech především z ekonomických důvodů. Týkají se i léčby rakoviny. V tomto případě jde o tzv. biosimilars, jež plní podobnou roli jako generika, jenže v oblasti biologické léčby. Přicházejí na trh po skončení patentové ochrany původního biologického přípravku, přinášejí ale konkurenci, a tím i nižší cenu. Biologická léčba se tak pomalu stává dostupnější všem.
Samozřejmě, že ty nejmodernější, tzv. inovativní medikamenty, uváděné na trh coby první svého druhu, bývají mnohonásobně dražší. Statistiky hovoří o tom, že z přibližně 10 000 perspektivních látek jich pouze asi 10 vstupuje do fáze klinického zkoušení – a z těch bývá registrován pouze jeden lék vhodný pro podávání pacientům. A tenhle jediný registrovaný lék by měl uhradit veškeré náklady, které během jeho finančně náročného vývoje vznikly…

Covid má zelenou

Vývoj inovativních léků patří opravdu k tomu nejnákladnějšímu. Vědecké týmy po celém světě dnes hledají tu nejúčinnější látku, ať už jde o různé druhy rakoviny, Alzheimera, neurologické choroby či aktuální korona**
virus. Aktivity mnoha společností jsou zaměřené na výzkum a vývoj antivirotik či vakcín, ale i léčebných a diagnostických metod. „V současné době je v různém stadiu vývoje přibližně 30 antivirových léčiv,“ říká Jakub Dvořáček, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). Společnost AbbVie například oznámila spolupráci s globálními úřady ohledně stanovení účinnosti medikamentů proti HIV při léčbě onemocnění, způsobeného novým typem koronaviru. Pfizer pracuje na vývoji antivirotik a spoluvytváří novou vakcínu. Společnosti Regeneron Pharmaceuticals a Sanofi SA oznámily klinický výzkum jejich léčiva na revmatoidní artritidu, které by mohlo pomoci se symptomatickou léčbou aktuální koronavirové infekce. Firma Takeda iniciovala vývoj anti-SARS-CoV-2, polyklonálního hyperimunního globulinu (H-IG) pro léčbu vysoce rizikových osob s Covid19. Hyperimunní globuliny jsou léky získané z krevní plazmy, které se v minulosti ukázaly být účinné při léčbě závažných akutních virových infekcí dýchacích cest a mohou se **
stát léčebnou možností právě i pro Covid-19.
„Pokud hovoříme o Covid-19, kromě léčiv probíhá také výzkum vakcín. Aktuálně je realizováno na 50 klinických studií, jejichž cílem jsou právě léčiva a vakcíny na tento typ koronaviru. Kromě toho však probíhají po celém světě stovky dalších výzkumných aktivit, zaměřených na onkologická, kardiologická, neurologická a další onemocnění,“ říká Jakub Dvořáček.
Které z těchto výzkumných cest se promění z naděje v realitu, zůstává otázkou. Stejně jako zda a kdy se dostanou k českému pacientovi a jakou finanční zátěž budou pro tuzemské podmínky představovat.

Generika mají výhodu

Pomoc a úleva nemocnému člověku je jednou z největších priorit moderní doby. Cesta od nápadu přes vývoj, výrobu a schválení léku k jeho vlastnímu podání pacientovi však často trvá i několik let. Jednou z firem, které se zabývají vývojem špičkových produktů pro medicínu, je východočeská společnost Contipro. Vyvíjí hydrogely a nanovlákna na bázi kyseliny hyaluronové. Urychlují hojení a zabraňují zánětům. Aby se ovšem tyto zdravotnické prostředky dostaly z laboratoří k pacientům, musejí urazit dlouhou cestu. „Každý inovativní produkt se nejprve testuje v rámci dostupné odborné literatury a na papíře, později prochází fázemi preklinické a klinické studie, až se nakonec dostane do stadia uvedení na trh,“ říká Martin Pravda, výzkumník společnosti. Součástí zmíněné poslední fáze je registrace ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Celý proces, který k rozhodnutí o registraci vede, trvá průměrně rok – a to pouze tehdy, pokud SÚKL nenajde žádný nedostatek.
Pro pacienty je ale u nových léčivých přípravků či zdravotnických prostředků nejpodstatnější to, zda si je budou moci dovolit – tedy zda jsou částečně či plně hrazeny zdravotní pojišťovnou.
„O tom, jaké léky mají či nemají být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv, který je ze zákona jedinou institucí v Česku s takovouto pravomocí. Stanoví také indikační kritéria, za nichž je taková úhrada možná, a stejně tak rozhoduje o výši úhrady. Zdravotní pojišťovny musí jeho rozhodnutí respektovat,“ vysvětluje Vlastimil Sršeň ze Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Svou roli v procesu rozhodování o úhradě přípravku hraje i samotný výrobce. Podle SÚKL je jen na něm, zda požádá, aby byl jeho produkt zcela či částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Může totiž hned po registraci uvést lék na trh, ale pacienti v takovém případě platí jeho plnou cenu. Výhodu v procesu rozhodování o úhradách mají generické léky či přípravky, které obsahují identickou účinnou látku ve stejném množství, jako již schválený přípravek. Ty mohou svou roli sehrát velmi rychle, zhruba během dvou až tří měsíců od podání žádosti.

***

„Aktuálně je realizováno na 50 klinických studií, jejichž cílem jsou právě léčiva a vakcíny na tento typ koronaviru.“
Jakub Dvořáček

Jen za posledních 13 let bylo schváleno a uvedeno na trh přes 20 nových léčiv a diabetici se dnes dožívají stejného věku jako zbytek populace

Od roku 2010 je léčeno o 33 % více lidí trpících migrénou, než tomu bylo kdy dříve. Analýza České asociace farmaceutických firem

Léky, které změnily svět

Penicilin

Byl vyvinut v roce 1928, ale začal se používat až roku 1941. Coby první oficiální antibiotikum znamenal zlom v lidské historii a vítězství nad množstvím bakteriálních chorob. Udává se, že bez něj by dnes 75 % lidí nežilo, protože jejich předci by podlehli infekci.

Inzulin

Před jeho příchodem v roce 1922 předepisovali lékaři pacientům ke zmírnění příznaků dietu na hranici hladovění. Inzulin zachránil životy bezpočtu diabetiků a navíc vydláždil cestu pro budoucí hormonální substituční terapii.

Morfin

Byl objeven německým lékárníkem Friedrichem Sertürnerem v roce 1804. Přestože se na něm lidé mohou stát závislými, přínos silného léku proti bolesti výrazně převažuje nad nevýhodami. Bez něj by miliony pacientů trpěly nepředstavitelnou bolestí.

Aspirin

Jeho účinků poprvé využil lékárník firmy Bayer ke zmírnění revmatismu svého otce. Jde o první synteticky vyráběný lék a jeden z prvních, který se začal užívat v tabletách. Zahájil éru antirevmatik. Mnozí lékaři zdůrazňují jeho zázračné účinky nejen v boji s bolestí, ale i se zánětem či po srdečním infarktu.

Chlorpromazin

První oficiální antipsychotikum, jehož objev v 50. letech představoval zlom v psychiatrii. O 10 let později už ho užívalo na 10 milionů lidí. Připravil cestu pro budoucí generace léků používaných k léčbě úzkosti a deprese. Pozorování jeho účinků vedlo mj. k významným pokrokům v chápání duševních chorob. Generika nabízí vylepšení pro pacienty, zdravotníky a v neposlední řadě i pojišťovny, protože většinou bývají výrazně levnější než původní „originál“.

Ve výzkumu jsou nadějné přípravky i na rakovinu slinivky
POHLED ODBORNÍKA I

Rozhovor s Mgr. Jakubem Dvořáčkem, MHA, LL. M., výkonným ředitelem Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

* Jak dlouho průměrně trvá, než se lék schválený v EU dostane k českému pacientovi?

Nová, moderní léčiva se k českým pacientům dostávají přibližně po roce a půl od evropské registrace. Zpoždění oproti zbytku Evropy vzniká z mnoha důvodů – jedním z nich je to, že schválení léku v České republice podléhá jeho povolení ve třech jiných (takzvaně referenčních) státech. Samotný průběh schválení léků u nás provádí Státní ústav pro kontrolu léčiv, který v posledních letech schvalovací procedury poměrně urychlil a zefektivnil. Nicméně hodně času zabere také vyjednávání podmínek se zdravotními pojišťovnami.

* Hovoříme-li o „lécích naděje“, k jakému potenciálně blízkému léku se lze upínat?

Velkou naději přináší buněčná a genová terapie a její využití nejen v léčbě onkologických, ale také autoimunitních, neurologických a kardiovaskulárních onemocnění či nemocí krve. Jedním z úspěchů poslední doby je například v Americe již schválený lék pro pacienty s cystickou fibrózou. Vypadá to, že na přípravek pozitivně reaguje až 80 % pacientů, což bude mít zásadní vliv na kvalitu i délku jejich života. Dalším příkladem je převratná léčba leukémie u dětí geneticky upravenými bílými krvinkami. A tento výčet by mohl pokračovat.

* Které již povolené nové léky považujete za nejpřínosnější?

Moderní medicína se dnes úspěšně využívá v léčbě řady onemocnění: daří se prodlužovat délku a zvyšovat kvalitu života pacientů, oddalovat a snižovat riziko souvisejících komplikací, dochází také k usnadnění léčby, které vede k lepšímu dodržování terapie. Nejen díky inovativní medicíně lidé často nemusejí trávit týdny v nemocnicích, nekončí v invalidním důchodu, mohou pracovat a žít své životy víceméně bez omezení. Podívejme se třeba na tak časté onemocnění, jako je diabetes 2. typu. Nová léčiva, pokud jsou včas a vhodně nasazena, dokážou oddálit vznik závažných pozdních komplikací, jako je postižení zraku a ledvin a onemocnění končetin s hrozícími amputacemi. Dalším příkladem je pokrok v léčbě rakoviny prsu, nejčastějšího nádorového onemocnění českých žen. Dnes již víme, že se jedná o více různých typů nádorů, které moderní cílená léčba dokáže mnohdy úspěšně léčit a v případě včasného zahájení terapie také vyléčit. Dochází zde ke zkvalitnění a prodloužení délky života pacientek, a to i v nejpokročilejším, takzvaném metastatickém stadiu onemocnění.

* Pro muže máte také pozitivní zprávy?

Podíváme-li se na karcinom prostaty, nejčastější nádorové onemocnění u mužů, obrovským posunem posledních let je imunoonkologie a cílená biologická léčba. Včasně a vhodně nasazená nejmodernější terapie dokáže například oddálit postup onemocnění, výskyt metastáz a prodloužit život pacientů s kastračně rezistentním (odolávající hormonální léčbě) karcinomem prostaty při zachování dobré kvality života.

* Co byste rád změnil v tuzemské lékové politice?

Vývoj léčiva je jen jednou stránkou věci. Aby byl lék úspěšný, musí se také včas dostat k pacientům, což je v České republice stále problematické, především díky zastaralé legislativě. Ta byla naposledy novelizována v roce 2007, a proto neodpovídá stavu a možnostem dnešní moderní medicíny. Většina nejmodernějších přípravků (včetně například léků na vzácná onemocnění) se dnes k pacientům nemůže dostat klasickou cestou, ale využívá paragrafu 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Tento paragraf však měl být používán jen ve výjimečných případech – zahrnuje individuální schválení léčiva zdravotní pojišťovnou pro konkrétního pacienta, nikoliv plošné schválení léčiva pro všechny se stejnou diagnózou. To s sebou nese komplikace a obrovskou nejistotu pro pacienty i jejich ošetřující lékaře. Díky VZP a její nové metodice se lidé začali k léčbě dostávat snáze. I zde se však jedná pouze o dočasnou záležitost. Proto doufám, že do konce letošního roku bude schválena aktuální novelizace zákona, která přináší jednotnou, transparentní cestu vstupu (nejen) léčiv na vzácná onemocnění.

* Kdysi jsme byli přesvědčeni, že „jednou“ budeme mít lék na rakovinu. Časem vzala iluze za své. Přesto – jak postupuje vývoj léků v této oblasti?

Musela se změnit léčba, protože rakovina je jednotný pojem pro mnoho typů zhoubných nádorů. Dnes již máme k dispozici preparáty, které zejména v počátečních stadiích onemocnění mohou rakovinu zcela vyléčit. Jde například o raná stadia karcinomu prsu, prostaty, zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku, některých nádorů mízních uzlin a krve (lymfomy, leukémie). Zejména potěšitelné je, že až 80 % dětských onkologických pacientů se zcela vyléčí. Zatím úporně vzdoruje karcinom slinivky, ale nadějné přípravky ve vývoji jsou. Obecně je cílem výzkumu inovativních farmaceutických společností udělat z dříve nevyléčitelných, smrtelných onemocnění „alespoň“ onemocnění chronická, se kterými pacienti dokážou dlouhá léta kvalitně žít. Zároveň však doufáme, že z chronických onemocnění jednou budou onemocnění zcela vyléčitelná a kruh se uzavře. Čeká nás však ještě hodně práce.

Dnes již máme k dispozici léky, které zejména v počátečních stadiích onemocnění mohou rakovinu zcela vyléčit.

Každý druhý lék je generikum
Rozhovor s Martinem Mátlem, výkonným ředitelem České asociace farmaceutických firem (ČAFF).

POHLED ODBORNÍKA II

* Jak veliký význam mají generika pro české pacienty?

Na českém trhu mají své nezastupitelné místo. Jejich podíl je kolem 60 % z hlediska počtu balení užívaných léků. Můžeme tak říci, že více než každý druhý lék, který Češi užívají, je generikum. Klíčovou roli hrají při léčbě chronických onemocnění, jako jsou například hypertenze, vysoký cholesterol nebo cukrovka. Velkou měrou jsou také zastoupeny ve skupinách antibiotik nebo léků proti bolesti. Generika vytváří konkurenční prostředí, které snižuje náklady na danou léčbu.

* Jak dlouho trvá, než se konkrétní generikum dostane na český trh?

I když jde o léky, které přicházejí na trh až po vypršení patentu originálního léku, rozhodně nejde o pouhou kopii – i proces vývoje generik je náročný. Ten začíná mnohem dříve, než dojde k uplynutí platnosti patentu originálního léčivého přípravku, a trvá několik let. Nejdříve se vyvíjí léková forma (tablety, kapky, mast apod.) a hledají se ideální výrobní postupy, aby byl zajištěn stejný efekt jako u původního preparátu. Firma, která bude generikum dodávat, by měla mít lék vyvinutý přibližně dva roky před skončením patentu původního přípravku, aby stihla zažádat o registraci, lék prošel schválením, připravila se výroba a lék získal úhradu ze zdravotního pojištění. Teprve potom může zahájit cestu k pacientovi.

* Které novinky z řad generik můžeme v Česku v nejbližší době očekávat?

V horizontu jednoho až dvou let přijdou na trh nová generika pro léčbu cukrovky 2. typu, perorální léky na ředění krve nebo inhalační preparáty pro pacienty s astmatem, které budou znamenat snížení nákladů v těchto terapeutických oblastech.

* Je něco, co byste rád změnil v tuzemské lékové politice?

Pravidla pro stanovování cen a úhrad léků jsou daná zákonem a v principu vychází z nejnižších cen v EU nebo dohod mezi výrobci a zdravotními pojišťovnami. Stává se, že takto nalezená zahraniční cena nebo tuzemská dohoda negativně ovlivní celou skupinu léčiv na relativně dlouhou dobu. Také je potřeba počítat s rizikem vývoje kurzu české koruny. Ceny a úhrady jsou v některých případech zafixované ve správních řízeních na několik let. Na změny kurzu tudíž nemůžou pružně reagovat, a tím dochází k nedostupnosti léčivého přípravku na trhu. Letos je situace obzvláště komplikovaná, protože vlivem pandemie Covid-19 dochází celosvětově k nárůstu nákladů na výrobu a dopravu léčivých přípravků a zároveň také k oslabení české koruny. Přitom právě na letošní rok připadla revize léčivých přípravků regulovaných maximální cenou. Očekáváme, že ceny se opět sníží, což v kombinaci s oslabením koruny vytváří z hlediska dostupnosti léčiv velmi nepředvídatelný a rizikový koktejl. Proto jsme otevřeli otázku, zda by nebylo možné revize odložit na dobu po skončení turbulencí způsobených pandemií.

* V poslední době se hodně hovoří o přesunu výroby léčiv z Asie do Evropy…

Výroba léčivých přípravků dnes probíhá globálně, je provázána. Jakákoliv změna výrobního procesu či dodavatele surovin podléhá časově a finančně náročnému administrativnímu procesu schvalování, do kterého jsou zapojeny státní instituce, zejména z Evropy a USA. V tomto prostředí není jednoduché provádět změny a předpokládat soběstačnost v rámci jednoho státu. Na druhou stranu určitě stojí za to odstraňovat příčiny vedoucí k riziku výpadků dodávek léčiv. Mezi ně určitě patří neustálý tlak na snižování cen, který je významným důvodem odlivu výroby léčivých surovin na asijský kontinent. Ale i přesto zůstává v Evropě stále významné množství výrobních míst léčivých přípravků. Příkladem může být právě Česká republika, která má dlouhou tradici ve výrobě generických léčivých přípravků.