MEDICAL TRIBUNE

SPRÁVNÉ PODÁVÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ANTIBIOTIK MŮŽE ZVRÁTIT ROSTOUCÍ RIZIKO REZISTENCE
V pořadí desátý Evropský antibiotický den připadl letos na 18. listopad a podílelo se na něm značné množství institucí jak zahraničních, tak národních. Spotřeba antibiotik v Česku stále stoupá, což se odráží i ve vzrůstající rezistenci. Nemocniční infekce způsobená bakterií rezistentní k antibiotikům má nejméně dvojnásobně vyšší pravděpodobnost úmrtí pacienta. Situaci lze změnit zejména edukací pacientů i lékařů.

Penicilin byl objeven v roce 1929 a k jeho klinickému použití došlo v roce 1943, první rezistence se však objevila jen o tři roky později. Necelých 90 let po objevu penicilinu nyní řešíme závažné problémy spojené s rezistencí, dané naším neuváženým používáním antibiotik.

Celosvětově onemocní nemocniční nákazou deset procent pacientů. Jen v zemích EU se každý rok nosokomiální infekcí nakazí čtyři miliony hospitalizovaných a 37 tisíc nemocných v přímé souvislosti s nemocniční nákazou umírá.

„Ukazuje se, že antibiotická rezistence u většiny bakterií v Evropě stále stoupá a že rezistence vůči více antibiotikům je u některých patogenů běžná. Ačkoli je situace znepokojující, stále je čas jednat a zajistit, aby antibiotika fungovala,“ řekla dr. Andrea Ammon, ředitelka Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC), s tím, že je třeba obezřetnějšího používání antibiotik a zlepšení prevence a kontroly infekcí, aby se zabránilo vzájemnému přenosu bakterií rezistentních vůči antibiotikům. Jak upozornila doc. MUDr. Helena Žemličková,

Ph. D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika a zástupkyně ČR pro agendu ATB rezistence v ECDC, existuje predikce, že do roku 2050 by infekce vyvolaná rezistentním mikrobem mohla být jednou z nejčastějších příčin úmrtí.

Problematika antibiotik je již zařazena i do pregraduálního a postgraduálního vzdělávání. K všeobecným zásadám správného předepisování antibiotik patří i kvalita a stanovení dávek z hlediska skupin ATB, protože ne každé antibiotikum má málo nežádoucích účinků, některá mohou naopak situaci rezistence při jejich častém podávání zhoršovat, jak se ukázalo např. u makrolidů. Právě vzestup použití makrolidů v 90. letech byl příčinou významného nárůstu rezistence streptokoků v této skupině.

Širokospektrá vs. úzkospektrá ATB

Data sbíraná mezi lety 2008 a 2016 ukazují, že podíl citlivých penicilinů na celkové spotřebě ATB v DDD/TID klesá, avšak podíl chráněných penicilinů naopak stoupá. To nasvědčuje tomu, že povědomí lékařů o správné volbě ATB se zřejmě zhoršuje. Ukazuje se i to, že po omezení norfloxacinu se spotřeba zřejmě přesunula na cefuroxim. Ten pak zcela zbytečně nahrazuje penicilin nebo amoxicilin u respiračních infekcí a nitrofurantoin a částečně i FQ (fluorochinolony) při léčbě močových infekcí.

Jak vyplývá z dat SÚKL, lékaři příliš často volí širokospektrá ATB. Lidé jsou tak zbytečně vystavováni jejich nežádoucím účinkům a zvyšuje se rezistence bakterií na taková antibiotika. To potvrzuje i MUDr. Michal Prokeš, člen Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu. „Povědomí lékařů o správné volbě ATB klesá, lékaři dávají přednost širokospektrým antibiotikům, jejichž podávání je pro pacienta komfortní. Z dlouhodobého hlediska bohužel právě tato antibiotika nejvíce stimulují rozvoj antibiotické rezistence,“ varuje.

Jak ale uvedla doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., přednostka I. infekční kliniky 2. LF UK a NNB Praha a vedoucí Katedry infekčních nemocí IPVZ, NNB Praha, je třeba si uvědomit, že například v ordinaci pediatra prodělá velká část dětí tři až osm infekcí ročně a 1015 procent dětí prodělá více než 12 infektů za rok. „Nejvyšší frekvence zde je bohužel stále ještě v předepisování antibiotik a zhruba 60 procent dětí s nemocí z nachlazení užívá antibiotika. Podstatné je si uvědomit, že právě děti jsou významným zdrojem a rezervoárem rezistentních bakterií,“ dodala.

Lékem volby dnešních dnů jsou podle ní tzv. stará antibiotika penicilinového typu. „Není lepší lék na streptokokovou angínu než penicilin v novém dávkování – zvýšené dávky v osmihodinových intervalech. Totéž platí pro amoxicilin, který je vhodný pro léčbu bakteriálních zánětů středouší, dutin i zánětu plic, také ve zvýšené dávce a osmihodinových intervalech. Nejčastější chybou zde je zejména poddávkování,“ vysvětlila doc. Marešová.

K dalším nejčastějším chybám v ATB léčbě patří: ** zbytečné podávání širokospektrých ATB, ** podávání nízkých dávek v nesprávných intervalech, ** léčení výsledků: podle výtěrů bez kliniky, jen podle sérologických výsledků „titritidy“, ** podávání ATB u virové etiologie: laryngitidy, bronchitidy.

Cílem předepisujících lékařů má být racionální volba ATB, směřující pokud možno k předepisování ATB s úzkým spektrem, aby byly zasaženy pouze patogeny. K nejčastějším infekcím, při jejichž léčbě se používají ATB, patří angína, kde bývá jejich použití oprávněné. Hned na druhém místě je ale laryngitida a bronchitida s významnou převahou virů, takže ATB se často podávají zbytečně. U dětí je např. bronchitida z 90 procent virového původu, i u starších pacientů tvoří bakterie jen čtvrtinu původců tohoto onemocnění.

Rostoucí riziko rezistence

Následkem špatného a nadměrného užívání antibiotik pak dochází zejména k rostoucí rezistenci na ATB u nemocničních patogenů, zvyšuje se výskyt multirezistentních enterobakterií a v neposlední řadě narůstá počet bakterií s rezistencí k rezervním antibiotikům.

Jak potvrzuje doc. Žemličková, antibiotická rezistence je jednou z největších hrozeb pro bezpečnost pacientů v evropských nemocnicích. „Bakterie odolné vůči antibiotikům se staly nevítanou, ale běžnou součástí nemocničního prostředí. Studie ukazují, že nejméně třetina pacientů v nemocnicích je léčena antibiotiky, zároveň je ale až 50 procent indikací ATB nesprávných,“ varuje.

Bohužel podle ní i v Česku roste počet případů infekcí, které jsou způsobeny bakteriemi zcela nebo téměř rezistentními k antibiotikům. Příkladem takových bakterií jsou enterobakterie produkující karbapenemázu. Zatímco v roce 2014 bylo u nás zaznamenáno jen takovýchto 19 případů, loni jich bylo již 50 a do letošního října stovka. K léčbě těchto pacientů nelze racionálně zvolit žádná obvyklá antibiotika a terapie často spočívá v použití ATB, jejichž účinnost i bezpečnost je omezená.

Jak odborníci varují, ačkoli Česko nepatří z hlediska spotřeby ATB v primární péči k těm nejhorším zemím v rámci EU, jejich spotřeba u nás stále roste.

Riziková turistika

K šíření multirezistentních bakterií podstatně přispívá i globalizace. „Stále častěji se setkáváme s případy zavlečených bakterií, které způsobují obtížně léčitelné infekce. Pokud není taková infekce včas rozpoznána, může dojít k dalšímu šíření nebezpečných typů rezistence i v našich nemocnicích,“ upozorňuje doc. Ing. Jaroslav Hrabák, Ph. D., manažer Biomedicínského centra LF UK v Plzni. Současné molekulárněepidemiologické přístupy dnes již umožňují přesně identifikovat zdroje mikrobů a cesty jejich přenosu. K tomu dochází nejčastěji u zraněných turistů repatriovaných do vlasti, u turistů z různých zdrojů (např. pitná voda v některých zemích) a medicínskou turistikou.

Příznivější situace je ve veterinárním sektoru. Podle Mgr. Lucie Pokludové, Ph. D., z Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv se spotřeba antibiotik u hospodářských zvířat snížila mezi lety 2010-2015 téměř o třetinu. Jak připomněla, více než 95 procent antimikrobik užívaných ve veterinární medicíně je stejných jako antibiotika užívaná v humánní medicíně. Jedním z antibiotik poslední volby je kolistin, který je k dispozici i ve veterinární medicíně a podává se zvířatům. I zde je na tom ČR v porovnání s ostatními státy velmi dobře. Podstatně horší je ale situace např. v Itálii či Španělsku. „Sledujeme i situaci ve světě, protože s mnoha zeměmi obchodujeme, dovážíme např. prasata z Dánska a ve velkém drůbež z Polska, vidíme, že zde je spotřeba mnohem vyšší. V obchodech ale najdeme i potraviny ze třetích zemí nebo USA, kde je problém ten, že v těchto oblastech jsou stále ještě povolena ATB jako stimulátory růstu a produkce,“ upozorňuje dr. Pokludová s tím, že je třeba dbát i na to, odkud potraviny, které nakupujeme, pocházejí.

Jak se vyvíjela antibiotická rezistence

Antibiotika Rok zavedení ATB Rok vzniku rezistence

Sulfonamidy 1930 1940

Penicilin 1943 1946

Streptomycin 1943 1959

Chloramfenikol 1947 1959

Tetracyklin 1948 1953

Erytromycin 1952 1988

Vankomycin 1956 1988

Methicilin/oxacilin 1960 1961

Ampicilin 1961 1973

Cefalosporiny 1960 Od 1960 do pozdních 60. let

***

K VĚCI…

Řekli k Evropskému antibiotickému dni

** Mgr. Martin Mátl, výkonný ředitel České asociace farmaceutických firem (ČAFF): „Všichni víme, jak důležitá jsou antibiotika, a potřebujeme zajistit, aby antibiotické léky zůstaly i nadále pro pacienty účinné. Pro splnění tohoto cíle jsou důležité tři kroky: uvážená preskripce antibiotik lékařem, poučení pacientů o správném užívání antibiotik a vracení nepoužitých (starých) léků do lékárny. Zodpovědný přístup nás všech spočívající v tom, že se antibiotika budou používat jenom v případech, kdy je to opravdu nutné, a nebude docházet k jejich nadužívání, pomůže v boji proti odolnosti bakterií vůči antibiotikům.“

** Mgr. Veronika Di Cara, členka prezidia České asociace sester: „Česká asociace sester vydala na základě informací ECDC doporučení, co mohou všeobecné sestry udělat pro správné používání antibiotik. Vzhledem k tomu, že zdravotní sestry mohou pomoci správnému používání antibiotik, je pro nás edukace sester v tomto směru nesmírně důležitá.“

** PharmDr. Lubomír Chudoba, prezident České lékárnické komory: „Z 10 000 dotazníků mj. vyplývá, že poklesl počet lidí, kteří si mylně mysleli, že antibiotika léčí virová onemocnění, téměř na polovinu. Zároveň během čtyř předchozích let stoupl počet lidí, kteří vědí, že neopodstatněné užívání ATB vede k jejich neúčinnosti. Avšak přibližně pětina dotázaných se stále mylně domnívá, že ATB účinkují proti nachlazení a chřipce.“

Zdroj: Medical Tribune

Václav Tichý