ZDRAVOTNICTVÍ MEDICÍNA

JE ZMĚNA SOUČASNÉHO PARADIGMATU ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ NEODKLADNÁ?
Autor: Denis Drahoš

Rozhovor s PharmDr. Michalem Krejstou, MBA, generálním ředitelem farmaceutické společnosti OMEGA Pharma – Perrigo,Česká republika a Slovensko, a předsedou představenstva České asociace farmaceutických firem (ČAFF).

* Náš zdravotní systém je jednoznačně zaměřen na dostupnost zdravotní péče a její plnou úhradu s minimální spoluúčastí. Je tato forma poskytování a financování dlouhodobě udržitelná?

Osobně se domnívám, že při současném vývoji objemu péče, nákladné centrové léčby a moderních technologií, jednoznačně udržitelná není. Změna paradigmatu financování zdravotní péče z modelu tzv. „volume-based healthcare“ je zcela nezbytná. Ve zmíněném modelu je totiž základní hodnotou maximální dostupnost služeb, neomezený přístup a hustá síť poskytovatelů, jednoduše koncept „švédského stolu“. To přináší úskalí plateb vázaných na pouhou existenci poskytovatele, protože poskytovatel prostě „je“ a potřebuje „udržet kapacitu“. Přesným opakem, kam bychom měli směřovat naše úsilí je model tzv. „value-based healthcare“, v němž nezáleží na objemu, ale na výsledku zdravotní služby a ve kterém je nejvyšší hodnotou dosažení zdraví. Zásadní výhodou tohoto modelu je platba za výkon s ohledem na efekt, tedy hodnocení nákladů ve vztahu k výsledkům léčby (tzv. pay for performance – P4P).

* Má model „value-based healthcare“ přímý vliv na zvýšení efektivity systému?

Rozhodně ano, protože pokud chci měřit efektivitu jakéhokoli systému, musím znát jeho náklady i výsledky. A zdraví lze měřit třeba mortalitou, morbiditou (např. komplikace), kvalitou života nebo zástupnými parametry, jakými jsou např. dosahování cílových hladin diabetiků a další. Z pohledu efektivity je optimalizace (redukce či transformace) sítě poskytovatelů neodvratným vývojem českého zdravotnictví. V případě, že se totiž nezmění struktura lůžkových zařízení, bude nutné zvětšit objem finančních prostředků. Náš současný podíl výdajů na zdravotnictví je těsně nad 7 % HDP, tedy o čtvrtinu nižší než průměr zemí OECD, přičemž ale máme o polovinu více lůžek per capita. Vysoký počet akutních nemocničních lůžek jde na vrub nedostatku lůžek následné péče. Nelze ale pouze šetřit na počtu akutních lůžek a věnovat se jejich transformaci, je třeba měřit nákladovou efektivitu, tzn. kolik „zdraví” poskytovatelé vyprodukují za jednotku ceny. Cílem poskytovatele by tak neměla být léčba v rozsahu nasmlouvaného zdravotně pojistného plánu, ale dosažení zdravých, vyléčených a kompenzovaných pacientů.

* Je z těchto pohledů současná koncepce úhradové vyhlášky již definitivně přežitá?

Úhradová vyhláška je přímým popřením základních principů pomyslného hodnotového „value-based healthcare“ trojúhelníku (dostupnost – kvalita – náklady zdravotní péče). Řeší jen setrvačnost financování současné struktury zdravotní péče, která fixuje minulou dostupnost, ale už se neptá na kvalitu péče. Vytváří tak deformovanou rovnici: Jak vlastně zajistit financování něčeho, o čem nevíme, jestli to potřebujeme. Nemáme totiž ani informace, za co vlastně platíme. Navíc regulace probíhá na úrovni poskytovatele a ve smluvním vztahu pojišťovna-poskytovatel, a proto nejde za pacientem. Paušály a limity se vypočítávají procentem z předloňských úhrad, tzv. referenčních období. Takže logicky platí, že kdo v minulosti poskytoval péči nákladně, dostane i letos více a obráceně, kdo dostával historicky málo, bude tratný, byť by léčil efektivněji. Toto pravidlo dlouhodobě poškozuje primárně nemocnice v krajích, čímž diskriminuje jejich pojištěnce v přístupu k péči. Úhrady počítané historicky jsou tak popřením hospodářské soutěže. Péče se, bohužel, nenakupuje od poskytovatelů schopných nabídnout nejlepší cenu a kvalitu. Na druhou stranu samotná existence úhradové vyhlášky ještě stále tvoří záchytný rámec, který garantuje rozsah, objem a strukturu zdravotní péče po jednotlivých segmentech vůči referenčnímu období na dobu jednoho kalendářního roku, což by velká řada převážně východních států Evropy velmi ocenila. Tam ale pravděpodobně směřovat nechceme.

* Co podle Vás přinesl systém DRG pro efektivitu poskytování zdravotní péče doposud?

Úhradové mechanismy péče lze rozdělit na prospektivní formu platby a na retrospektivní úhradu. Retrospektivní úhrada byla forma platby, kdy poskytovateli byla uhrazena veškerá vykázaná péče bez omezení za dohodnuté časové období podle úhradové vyhlášky. Tento způsob úhrady fungoval mezi lety 1993 až 1997, měl ale za následek navyšování objemu produkce a vedl k nadbytečné technologické inovaci bez ohledu na finanční efektivitu a kvalitu. Systém byl finančně neudržitelný, a proto postupně přešel do systému hrazení podle diagnostických skupin neboli diagnosis related groups (tzv. DRG). Od roku 1998 se začal používat regulativní prospektivní způsob úhrady. Tržní riziko je v něm přeneseno na samotné poskytovatele, protože s plátcem je dohodnut kontrakt pouze do určité výše. Nad tento rámec je péče hrazena nižší sazbou, nebo není placena vůbec. Modifikací systému je velká spousta např. globální paušální úhrada, platba za unikátního pojištěnce, za použití různých regulací, například regulace preskripce na recept i poukazy či nutnost dosáhnout určitého počtu bodů. Od roku 1997 započaly snahy o systém platby za případ, tedy DRG, který byl prvně nastaven až od roku 2008 pro úhrady hospitalizací vybraných skupin pacientů. Systém DRG přinesl významnou změnu v motivaci. Ve výkonovém systému totiž platilo, že co je odléčeno, je i zaplaceno. Úhrada tak často vedla k přeléčení (tzv. overtreatment), protože každý další výkon přinášel zisk. Obráceně v paušálním systému objem úhrady za poskytnutou péči byl limitován úhradou z minulosti, což naopak vedlo k podléčení (tzv. undertreatment), protože každý další výkon byla čistá ztráta. V systému DRG je ale výše úhrady závislá na průměru hodnoty léčby daného onemocnění bez ohledu na množství provedených výkonů v souvislosti s jedním případem. Vytváří tedy přirozenou motivaci léčit efektivně.

* Jaká je současná situace s nastavením DRG Restart báze a jaké dopady můžeme očekávat?

Stále absentuje nastavení DRG Restart báze, která by objektivně reflektovala strop úhrady na standardizovaný výkon, který je svou povahou stále paušální, a nástroje DRG by se použily pouze pro měření výkonu potřebného k dosažení paušálu, přičemž by nástroje výpočtu vycházely z jednotlivé historické reference a individuálních základních sazeb. To bude mít za následek pomalejší dofinancování regionálních nemocnic oproti těm s mnohem vyšším historickým základem.

* Jaká bude podle Vás finanční stabilita úhradového systému v roce 2018?

Navzdory mnoha opakovaným snahám o zavedení komerčního připojištění je financování zdravotnictví stále více závislé na veřejném zdravotním pojištění, tedy nejvíce na odvodech pojistného za zaměstnance a platbě za státní pojištěnce. I přestože od finanční krize uplynulo již několik let, nedaří se vytvářet finanční rezervy, které systém naopak z uplynulých let stále spotřebovává. Hospodaření je tak jen těžce udržitelné. Nízká úroveň rezerv ho činí zranitelným vůči jakémukoli vnějšímu negativnímu šoku (např. návrat recese či pouhé zpomalení hospodářského růstu). Dobrá zpráva je, že se systém ještě nedostal do finanční krize a že je možné zlepšit jeho kondici realokací zdrojů a podporou efektivnosti od samého začátku nového volebního období. Místo prohlubování regulace, přerozdělování a nesystémového dolévání finančních prostředků ze státního rozpočtu bude nezbytné optimalizovat síť poskytovatelů zdravotních služeb, přejít od paušálních plateb k systému založenému na principu P4P a připustit zvyšování spoluúčasti pacientů.

Zdroj: Zdravotnictví medicína

Václav Tichý