ZDRAVOTNICTVÍ MEDICÍNA

VÝZVY A ÚSKALÍ POSKYTOVÁNÍ A FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR
Rozhovor s PharmDr. Michalem Krejstou, MBA, generálním ředitelem farmaceutické společnosti OMEGA Pharma – Perrigo, Česká republika a Slovensko, a předsedou představenstva České asociace farmaceutických firem (ČAFF).

* Je v současném systému poskytování a financování zdravotní péče existující model úhradových vyhlášek výhodou?

Osobně se domnívám, že stále ano. Existence úhradové vyhlášky tvoří záchytný rámec, který stanovuje obecný princip úhrad a garantuje rozsah, objem a strukturu zdravotní péče po jednotlivých segmentech vůči referenčnímu období, a to na periodu jednoho kalendářního roku. Bohužel se ale stále nevymanila z koncepce, kde regulace probíhá na úrovni poskytovatele a ve smluvním vztahu pojišťovna – poskytovatel a ne pojišťovna – pacient. Úhrada tak stále jednoznačně nejde za pacientem. Dalším úskalím je tzv. historická reference. Paušály a limity pro poskytovatele se vypočítávají procentem z předloňských úhrad, tzv. referenčních období. Takže logicky platí, že kdo poskytoval v minulosti péči nákladně, dostane i letos více. Obráceně pak, kdo dostával historicky málo, bude tratný, byť by léčil efektivněji. Úhrady počítané historicky jsou proto popřením hospodářské soutěže. Péče se, bohužel, nenakupuje od poskytovatelů schopných nabídnout nejlepší cenu a kvalitu. Stále chybí potřebný gatekeeping, širší risksharing a rozvinutější model následné péče.

* Jaké výzvy a úskalí se projevují v segmentu akutních lůžek, ambulantních specialistů a praktických lékařů v roce 2017?

I přes velké úsilí stále absentuje nastavení DRG Restart báze, která by objektivně reflektovala strop úhrady na standardizovaný výkon. Strop je svou povahou stále paušální a nástroje DRG se použijí pouze pro měření výkonu potřebného k dosažení paušálu, přičemž nástroje výpočtu vycházejí z jednotlivé historické reference a individuálních základních sazeb. To bude mít za následek pomalejší dofinancování regionálních nemocnic oproti těm s mnohem vyšším historickým základem. Úskalím ambulantních specialistů jsou historické průměry na unikátního pojištěnce a obsolentní hodnoty bodu podle seznamu výkonů. Letošní vyhláška v případě praktických lékařů obsahuje mírné navýšení kapitační platby a odměnu za prevence či navýšení úhrad ve vyloučených lokalitách. Kapitace však není platbou za péči, ale za registrovaného pojištěnce. Paradoxně se tedy vyplatí registrovat, ale neléčit. Rizikem kapitace je prostředí, kdy pojištěnec může vyhledat rovnou nemocnici či specialistu (a v některých případech i musí, kvůli preskripčním omezením). Prokazatelně tak dochází k neefektivnímu využívání nemocniční péče a záchranné služby místo primární péče. V současné době máme stále významný počet pojištěnců bez prevence a statisíce těch, kteří obcházejí praktika a zneužívají nemocnice. Je tedy nutné nastavit alespoň volnější formu gatekeepingu, která bude motivovat pacienta navštívit nejprve svého ošetřujícího praktického lékaře.

* Co si myslíte o organizaci řízení akutní péče v nemocnicích formou jednodenní chirurgie?

Řešením situace s akutními lůžky v nemocnicích je mimo jiné i přechod k takzvané „one day surgery“ (jednodenní chirurgii). V podstatě se jedná o operace, které nevyžadují delší hospitalizaci. Na tento způsob se přechází po celém světě. Důležitou věcí je, aby je provádělo zařízení, které je v případě nečekaných komplikací schopné okamžitě reagovat a poskytnout potřebnou péči. Se změnou je potřeba začít co nejdříve. Demografická prognóza Organizace spojených národů totiž předpokládá, že obyvatelé České republiky budou okolo roku 2055 jedni z nejstarších obyvatel na světě. Tím nastane situace, kdy bude přibývat lidí v neproduktivním věku, ubyde plátců pojištění a systém bez vnitřní efektivity zkolabuje. Mimo jednodenní chirurgie bude výhodou organizovat modely řízené zdravotní péče, které jsou kladně hodnoceny především z hlediska hospodárnosti a efektivity. V systému řízené zdravotní péče je odpovědnost za regulaci nákladů na zdravotní péči přenesena jednoznačně na stranu nabídky, tedy na poskytovatele zdravotní péče. Dochází tedy ke spojení plátce (pojišťovny) a poskytovatele zdravotní péče v jeden subjekt.

* Jak se budou vyvíjet náklady na centrovou péči? Budeme ji moci financovat?

Náklady na centrové léky rostou velmi významně. Mezi lety 2009 až 2016 se u VZP náklady celkově zdvojnásobily a u Svazu zdravotních pojišťoven dosáhly růstu téměř tisíc procent. Celkový podíl uvedených léků na výdajích zdravotních pojišťoven byl v roce 2016 kolem 6 %, objemově představoval zhruba 16 miliard korun. Hlavními otazníky a riziky segmentu jsou nejednoznačnost a nepředvídatelnost. Centrové léky jsou totiž uplatnitelné ve více skupinách s různým indexováním. Navíc se překrývají samotné indikace díky významovému mixu obor-diagnóza. Úhrada je nyní stropována úrovní roku 2015 navýšenou o různá procenta u různých indikací, tedy různou indexací na indikační skupinu. Oblast specializované léčby pro vážná onemocnění je tedy ukázkovým příkladem oblasti, kam objemová limitace nepatří, neboť lékař nemůže dát rakovinu na čekací listinu a chovat se podle paušálu. Přitom jde o nákladné pacienty, kterých je podle srovnání proléčenosti předvídatelné množství, a proto by měla být nástrojem první volby cílená revize potřebnosti péče. Možným řešením situace s centrovými náklady je nejen revize jejich cen, ale i doporučovaných indikací nasazení léků, které navrhují odborné lékařské společnosti. VZP je velmi efektivní v zajištění růstu počtu pacientů na zavedených centrových lécích při držení jejich průměrné ceny na jednoho pojištěnce. Nyní jsou před námi ale další nové inovativní centrové léky a vstup klíčových biosimilárních léků, což systém v budoucích pěti letech prodraží o dalších více než 6 miliard korun.

* Jaká bude podle vás finanční stabilita úhradového systému v roce 2017 a 2018?

Navzdory mnoha opakovaným snahám o zavedení komerčního připojištění je financování zdravotnictví stále více závislé na veřejném zdravotním pojištění, tedy nejvíce na odvodech pojistného za zaměstnance a platbě státu. Rozvoj významné části kapacit pro poskytování zdravotní péče nemá, bohužel, prakticky žádnou vazbu na jejich potřebnost, kvalitu a efektivnost. V posledních letech pouze zesiluje tlak na růst úhrad a jejich vysoké tempo růstu zároveň neumožňuje zvyšovat zůstatky na základních účtech zdravotních pojišťoven (rezervy), aby došlo k obnovení jejich hodnoty před krizí 2006-2008. I přestože jsme již dlouho po finanční krizi a zažíváme nebývalý hospodářský růst, nedaří se nám zvyšovat rezervy ani dosáhnout těch před krizí. Systém naopak ještě spotřebovává rezervy z minulých let. Hospodaření je tak jen těžce udržitelné. Suboptimální úroveň rezerv činí systém zranitelným vůči jakémukoli vnějšímu negativnímu šoku (např. návrat recese či zpomalení hospodářského růstu). Systém se proto nákladově pravděpodobně od roku 2017 a výdajově od roku 2018 dostane do deficitu i při současném rekordním růstu pojistného. Bude tedy muset dojít k optimalizaci sítě, racionalizaci úhrad a kontribuci ze strany pojištěnců namísto deregulace, přerozdělování a sanování.

* Je nutná reforma systému ve smyslu revoluce, nebo spíše evoluce v podobě kultivace?

Chybou systému úhrad zdravotních služeb a rozdělování prostředků z veřejného zdravotního pojištění jsou neustálé změny ve strategickém plánování a přenášení historických nesrovnalostí. Nejdůležitější změnou do budoucnosti musí být dlouhodobé nastavení systému jen s případnými parametrickými změnami. Reformy je nutné zavádět po shodě mezi odborníky a zdravotnickou veřejností jako systémová opatření, která by dlouhodobě řešila nesoulad mezi nároky na systém a jeho disponibilními zdroji. Systém ještě není ve finanční krizi, proto stačí realokace zdrojů a podpora efektivnosti od začátku nového volebního období. Podmínkou úspěšné reformy je vytvoření národní strategie zdravotnictví, tedy objednávka státu. V případě, že se nezmění struktura lůžkových zařízení, bude nutné zvětšit objem finančních prostředků. Jako jedno z východisek pro zajištění péče ve stejném rozsahu je navýšení výdajů o 1 % HDP. Podíl současných českých výdajů na zdravotnictví je o čtvrtinu nižší než průměr zemí OECD, přičemž máme o polovinu více lůžek per capita. Vysoký počet akutních lůžek (nemocničních) jde na vrub nedostatku lůžek následné péče (LDN, hospic atd.).

* Jaká je kvalita našeho zdravotnictví a jak alarmující je nutnost dofinancování?

Přes všechny problémy si české zdravotnictví a systém úhrad zdravotních služeb drží dlouhodobě vysoký standard. Podle srovnávacích studií je naše péče srovnatelná s péčí v Německu a Rakousku, přičemž oproti nim vydáváme na zdravotnictví o 20 % méně finančních prostředků. Skutečné náklady jsou tedy vzhledem k hodnotě HDP těchto zemí poloviční. Navíc v našem zdravotnictví platí stále axiom „kolik peněz se vloží do zdravotnictví, tolik dokáže systém utratit“. I přesto je srovnatelné. Důvodem jsou však nízké osobní náklady.

Zdroj: Zdravotnictví medicína

Václav Tichý